老人医療費受給者証更新申請関係処理簿
受給者証の受給者番号	受給者氏名	審査結果	受給資格の適否	限度額適用区分	備考	
		本人	世帯員１	世帯員２	世帯員３	世帯員４	世帯員５	世帯員６				
　	　	　	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名				
		市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適・否	Ⅰ・Ⅱ	　	
		所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無				
　	　	　	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	適・否	Ⅰ・Ⅱ	　	
		市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税			市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非				
		所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無				
　	　	　	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	適・否	Ⅰ・Ⅱ	　	
		市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税			市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非				
		所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無				
　	　	　	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	適・否	Ⅰ・Ⅱ	　	
		市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税			市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非				
		所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無				
　	　	　	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	適・否	Ⅰ・Ⅱ	　	
		市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税			市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非				
		所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無				
　※　市町村民税欄の課は課税、非は非課税を表す。

　（備考）
　１　この処理簿は、原則として老人医療費受給者証の受給者番号順に記入すること。
　２　「審査結果」欄は次により記入すること。
　　(１)　世帯員については、本人の属する世帯のすべての世帯員について記入すること。
　　(２)　市町村民税欄は、老人医療費受給者証交付（更新）申請書の「①」欄に記入すべき課税状況。
　　(３)　所得判定欄は、老人医療費受給者証交付（更新）申請書の「②」欄に記入すべき所得の有無。
　３　所得判定において他市町村の証明を必要とするものにあっては、その旨を備考欄に記入し、当該証明書を添付すること。
　４　審査担当者の印は備考欄に押印すること。