第三者行為による被害届書
　	受給者番号	　	
被害者	氏名	年　月　日生
男・女	住所	〒
（電話番号　）	職業	
（電話番号　）	
	医療保険の保険者	（保険者番号　）	所在地	〒
（電話番号　）	被保険者証記号番号	　	
加害者	氏名	年　月　日生
男・女	住所	〒
（電話番号　）	職業	
（電話番号　）	
	使用者等の氏名	　	住所	〒
（電話番号　）	　	　	
事故の日時・場所	年　　月　　日	午前
午後	　時　　分頃・場所	
事故の原因・状況	　	
負傷の程度	　	治癒までの見込	入院　　　　　　日
通院　　　　　　日
診療費総額　　　　　　円	
医療機関	当初	医療機関名	　	住所	〒
（電話番号　）	
	転医
（予定）	医療機関名	　	住所	〒
（電話番号　）	
自動車事故の場合
（加害者の状況）	車両番号
（ナンバープレート）	　	所有者の氏名・住所	〒
（電話番号　）	
	自賠責保険等の契約会社	　	所在地	〒
（電話番号　）	証明書番号	　	
損害賠償に関する交渉の経過	　	
　上記のとおり届け出ます。
　　年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　安芸太田町長　　　　様	
　（注）１　事故の原因・状況はできるだけ詳細に記入してください。
　　　　２　損害賠償に関する交捗の経過には、例えば、○月○日見舞金をどれだけ受けとった、医療費はどちらで負担する等を記入し、示談が成立している場合には示談書（写し）を添付してください。