老人医療　	　費受給者証再交付申請書
　の受給資格・限度額適用変更届出書
　の受給資格喪失届出書	

　	再交付・変更後・喪失	変更前	事由	
（ふりがな）
受給者氏名	　	　	
１　再交付
　□破いた
　□汚した
　□失った
２　変更
　□氏名の変更
　□同一市町村内の転居
　□医療保険加入状況の変更
　□付加給付の内容変更
　□限度額適用区分の変更
３　喪失
　□死亡
　□他の市町村へ転出
　□国民健康保険法第６条第６号又は第８号該当
　□ひとり暮らし非該当
　□老人保健法の医療受給者該当
　上記事由発生年月日
（　　　．　　　．　）	
	男・女	　		
受給者番号	　	　		
生年月日	　	　		
住所（居住地）	　	　		
医療保険の加入状況等	（被保険者の氏名）	　		
	（被保険者の住所）	　		
	（被保険者証の記号番号）	　		
	（被保険者との続柄）	　		
	（保険者の名称）

（保険者番号　　　　　）	（保険者番号　）		
	（保険者の所在地）	　		
	（医療給付の内容）	　		
世帯構成の変動	（氏名）	　		
備考	　	　		
　上記のとおり	受給者証の再交付を申請します。
届け出ます。	
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
様　　　　　　　　　　　　　　氏名