（表）
受給者証の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	老人医療費受給者台帳
　（　　・　・　　変更）	
	　	　	　	　	　	　	　		
（ふりがな）
受給者氏名	　	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	居住地	　	
	　						
						（　・　・　変更）	
医療保険	変更年月日	・　　・	・　　・	・　　・	附加給付	
	被保険者
組合員世帯主	氏名	（続柄　　）	（続柄　　）	（続柄　　）	有　　・　　無	
		住所	　	　	　	附加給付の代理受領	
	保険種別	政・組・船・共・国	政・組・船・共・国	政・組・船・共・国	有　　・　　無	
	記号番号	　	　	　	受給者証再交付年月日	
	保険者の名称	　	　	　	・　　　・	
	保険者番号	　	　	　	・　　　・	
	保険者の所在地	　	　	　	・　　　・	
受給資格発生年月日	受給者証交付（更新）年月日	受給資格消滅年月日	受給者証回収年月日	（備考）	
・　　・	・　・	・　　・	・　　・		
・　　・	・　・	・　　・	・　　・		
・　　・	・　・	・　　・	・　　・		
・　　・	・　・	・　　・	・　　・		
・　　・	・　・	・　　・	・　　・		
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受給者証の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　　　　　　　　　　　　　　（裏）
　　　　　老人医療費受給者証更新申請関係記録	
	　	　	　	　	　	　	　		
年度	本人	世帯員１	世帯員２	世帯員３	世帯員４	世帯員５	世帯員６	受給資格の適否	限度額適用区分	審査担当者印	備考	
	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名					
　	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適	Ⅰ	　	　	
	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	否	Ⅱ			
　	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適	Ⅰ	　	　	
	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	否	Ⅱ			
　	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適	Ⅰ	　	　	
	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	否	Ⅱ			
　	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適	Ⅰ	　	　	
	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	否	Ⅱ			
　	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	市町村民税	課	非	適	Ⅰ	　	　	
	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	所得判定	有	無	否	Ⅱ			
　※　市町村民税欄の課は課税、非は非課税を表す。