（表）
　	
　	老人医療費受給者証	　	
　	
公費負担者番号	４	１	３	４	　	　	　	　	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者	居住地	　	
	氏名	　	男・女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
有効期間	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
発行機関名及び印	
広島県	
交付年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

（裏）

注意事項

１　この証は、保険医療機関等に保険の自己負担分（８の一部負担金を除く。）を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持してください。

２　保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証（又は組合員証）に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。

３　受給者の資格がなくなったときは、速やかに、この証を町長に返してください。

４　氏名、居住地に変更があったときは14日以内に、この証を添えて町長にその旨を届け出てください。

５　加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、14日以内に町長にその旨を届け出てください。

６　この証を破ったり、汚したり、又は失ったりしたときは再交付を受けてください。

７　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに町長に返してください。

８　この証で医療を受けたときは、老人保健法の規定による一部負担金を支払ってください。

９　この証は、県外の保険医療機関等で診療を受ける場合は使用できません。

10　入院時の食事に係る標準負担額及び老人訪問看護ステーションの基本利用料は、自己負担になります。