（表）
老人医療費受給者証	交付
更新	申請書兼一部負担金限度額適用申請書	

受給者	ふりがな	男・女	住所
（居住地）	
	氏名			
			所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	
	生年月日			
	過去における当該市町村での受給者証の番号	　		②判定基準による所得の有無
（有　・　無）	
③　世帯員１	③　世帯員２	③　世帯員３	
ふりがな	男・女	ふりがな	男・女	ふりがな	男・女	
氏名		氏名		氏名		
生年月日	生年月日	生年月日	
所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	
	②判定基準による所得の有無
（有　・　無）		②判定基準による所得の有無
（有　・　無）		②判定基準による所得の有無
（有　・　無）	
③　世帯員４	③　世帯員５	③　世帯員６	
ふりがな	男・女	ふりがな	男・女	ふりがな	男・女	
氏名		氏名		氏名		
生年月日	生年月日	生年月日	
所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	所得状況	①市町村民税課税状況
（課税　・　非課税）	
	②判定基準による所得の有無
（有　・　無）		②判定基準による所得の有無
（有　・　無）		②判定基準による所得の有無
（有　・　無）	
④
加入医療保険	被保険者氏名	　	受給者との続柄	　	住所	　	
	保険種別	政・組・船・共・国	被保険者証の記号番号	　	　	付加給付等の有無	有・無	
	被保険者証発行機関名	（保険者番号　　　　）	所在地	　	
⑤受給者証交付申請事由
（限度額適用申請事由）	１　　　歳に達するため（　　歳に達している）
２　転入してきたため
３　保険に新たに加入したため
４　福祉（老人）医療助成該当を理由に生活保護の申請を却下されたため	５　その他

	
	（事由発生年月日　　年　　月　　日）	
※審査	・受給資格　　（認定・却下）	理由：（対象者・世帯員）が、条例第４条第３項（第１号・第２号・第３号）に該当（する・しない）ため	
	・限度額適用区分（Ⅰ・Ⅱ）	理由：（対象者・世帯員）が、判定基準による所得が（有る・無い）ため	
　上記のとおり老人医療費受給者証の交付を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日	
長　様　
	
　	※受付　　　年　　月　　日
　上記の者に受給者証を交付してよろしいか。	受給者台帳作成	公印承認	
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
	決裁	　	　	　	　				
						番号払出簿	異動整理		
		年　月　　日　				
　	受給者証の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
　◎裏面の注意をよく読んでから書いてください。
　◎※印の欄は、記入しないでください。
　◎字はかい書ではっきり書いてください。

（裏）
注意
　この用紙は、老人医療費受給者証交付申請書、老人医療受給者証更新申請書又は一部負担金限度額適用申請書を提出する際に使用してください。
　１　受給者証の交付申請をする場合――標題の"更新"の字句をまっ消してください。
　２　受給者証の更新申請をする場合――標題の"交付"の字句をまっ消してください。
　３　一部負担金限度額の適用申請をする場合――標題の"老人医療費受給者証交付・更新申請書兼"の字句をまっ消してください。

（記入に際しての注意事項）
　①の欄（市町村民税課税状況）
　　該当する市町村民税の課税区分を○で囲んでください。
　②の欄（判定基準による所得の有無）
　　医療を受ける月の属する年度（医療を受ける月が４月から７月までの場合にあっては前年度）分の地方税法上の総所得金額及び山林所得金額に係る各種所得の金額並びに他の所得と区分して計算される所得の金額がある場合は有、無い場合は無を○で囲んでください。
所得の種類	　	
○利子所得＝利子等の収入金額		
○配当所得＝収入金額―元本取得のために要した負債の利子		
○不動産所得＝総収入金額―必要経費		
○事業所得＝総収入金額―必要経費		
○給与所得＝収入金額―給与所得控除額［最低65万円］		
○譲渡所得＝総収入金額―取得費・譲渡費用―特別控除		
○一時所得＝総収入金額収入を得るために支出した金額―特別控除額		
○雑所得＝（公的年金等収入金額―公的年金等控除額［65万円］）＋（総収入金額―必要経費）		
○山林所得＝総収入金額―必要経費・特別控除		
○地方税法の附則の規定により他の所得と区分して計算される所得		
　注１　損益通算、純損失・雑損失の繰越控除適用後の所得金額を用いる。
　　２　各所得を合計した後の各種控除は行わない。
　　③の欄
　　　あなたの属する世帯のすべての世帯員（住民基本台帳上の世帯員）の状況について書いてください。
　　④の欄
　　　該当する保険種別を○で囲んでください。「政」は政府管掌健康保険、「組」は組合管掌健康保険、「船」は船員保険、「共」は国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合及び私立学校振興・共済事業団、「国」は国民健康保険の略です。
　　⑤の欄
　　　該当するものに○を付けてください。４まで該当するものがない場合には、５に○を付けて（　）内に受給者証交付申請事由又は限度額適用申請事由を書いてください。
　添付書類
　　　この申請書には、次の書類を添えて提出してください。
　　　あなた又はあなたの世帯に属する人がこの医療費の助成を受ける日の属する年の１月１日に他の市町村に住所を有していたときは、次の(１)に掲げる書類。ただし、⑤の「受給者証交付申請事由」欄において、「４」に○をつけた人は、(１)及び(２)に掲げる書類
　　(１)　この医療費の助成を受ける日の属する年度（この医療費の助成を受ける日の属する月が４月から７月までの場合にあっては前年度）において、医療費の助成を受ける日の属する年の１月１日に住所を有していた市町村長の証明書
　　(２)　福祉事務所長の「福祉（老人）医療助成該当」の旨を記載した保護申請却下通知書又はその写に福祉事務所長が原本証明したもの