印鑑登録原票登録事項変更届
年　　　月　　　日　
　　安芸太田町長　様	
　	変更前	住所	　広島県山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　　番地	　	
		氏名	　	男
・
女	生年月日	年　　　月　　　日　　		

　　◎　変更したところだけ記入してください。	
　	変更後	住所	　広島県山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　　番地	　	
		氏名	　	男
・
女	生年月日	年　　　月　　　日　　		

　　　　　上記のように変更しましたので届け出ます。	
　　届出人
　１　本人　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	登録証番号	　	　	
　	

　２　代理人　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	受付	　	入力