委任通知書
　　安芸太田町長　様	
　	代理人	住所	　	　	
		氏名	　	男
・
女	年　　　月　　　日生　		
	授権事項	　１　印鑑の登録申請　　　　　　　４　印鑑登録の廃止申請

　２　登録証の受領

　３　印鑑登録証の亡失届　　　　　５　その他（　　　　　　　　　　　　）		
	理由	　　病気　　老齢　　その他（　　　　　　　　　　　　）		

　　　　　　　　　　　　　　　上記の者を代理人として所定の申請権限を委任しましたので通知します。
　　　　　年　　　月　　　日	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　	登録印鑑