年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　様

　 印

旧氏　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　広島県山県郡安芸太田町長　　　　　　

＊この通知書は、黒色の電子公印を使用しています。

照　会　書

     　　　　  年  月  日 にあなたの 印鑑登録の申請がありましたので、あなたの意思確認のため照会します。
次の回答書に自筆で署名し、申請された印鑑を押印して　　　　  年  月  日　 
までにこの書面と申請の印鑑を、あなたご自身で持参してください。

回答書と引換えに、印鑑登録証をお渡しします。
注意事項
１．回答書の持参と印鑑登録証の受領をやむを得ず代理人に委任するときは、登録者本人が下記の委任状を記入し、あわせて代理人の印鑑も持参してください。
２．回答書を郵送されたり、回答期限までに回答書を持参されない場合は、印鑑登録申請はなかったものとして取り扱います。

回　答　書

照会のありました印鑑登録の申請については、私の意思によるものに相違ありません。
登録する印鑑	

	
広島県山県郡安芸太田町長　様　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　

委　任　状

私、印鑑登録申請者本人は、次の者を代理人として、回答書の持参及び印鑑登録証の受領
を委任したのでお届けします。
広島県山県郡安芸太田町長　様　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日