印鑑登録証明書

印影	氏名	　	
　			
	旧氏		
	生年月日	　	性別	　	
	住所	　	
　	この印影は、印鑑登録原票に登録されている印影の写しに相違ないことを証明します。

　　　年　月　日

　　　広島県山県郡安芸太田町長