印鑑登録番号		

印　鑑　登　録　原　票
印影	氏名		
			
	旧 氏		
	生年月日		性
別		
	住所		

登録年月日		抹消年月日		抹消事由		

備

考	発行年月日　　　　　　　　　　　　　　　管理番号　　　　　　　　　　　　　　　　　履歴番号
届出年月日　　　　　　　　　　　　　　　世帯識別　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯番号
本人確認　　　　　　　　　　　　　　　　印鑑材質
発行停止日　　　　　　　　　　　　　　　停止事由
備　　　考