印鑑登録廃止申請書
印鑑登録証亡失届書
安芸太田町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
事由	　１　登録の廃止　　□改印のため　　□その他
　２　印鑑の亡失
　３　登録証の亡失	
登録している印鑑	住所	広島県山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
　			
	氏名	　　　	性別	男・女	
	旧　　氏				
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
代理人	住所	　	
	氏名	　　　	性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
注１　印鑑登録証を添えてください。（事由３は除く。）
　２　代理人による申請・届出の場合には委任通知書が必要です。	登録証番号

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