印鑑登録申請書
年　　月　　日
　　安芸太田町長　様
	
　	登録者	住所	広島県山県郡安芸太田大字　　　　　　　　　　　　番地	印鑑
登録する	　	　	
		氏名	　	男・女	年　　月　　日生				
		旧　氏							

　　　　　　　上記のとおり印鑑登録を申請します。
　　申請者
　１　本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　２　代理人	代理人申請の場合は右に記入してください。	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
　※　代理人の場合、委任の旨を証する書面を添付してください。

保証書
年　　月　　日　
　　　私は、この印鑑登録申請者が本人であることを保証します。
	
　	保証人	住所	広島県山県郡安芸太田大字　　　　　　　　　　　　番地	登録印
保証人の	　	　	
		氏名	　	年　　月　　日生				
　	

印鑑登録証受領書
年　　月　　日　
　　　　　　印鑑登録証を受領しました。	
　　　　　受領者　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	登録証番号	　	
	　		
　	

確認	１　運転免許証　　　　　　５　照会書　照会　　　年　　月　　日
２　マイナンバーカード　　　　　　　　期限　　　年　　月　　日
３　在留カード・　　　　　　　　　　　登録　　　年　　月　　日
　　　特別永住者証明書　　６　他（　　　　　　　　）
４　保証人	受付	入力	交付